Karta zgłoszenia ucznia do projektu

 

 

Proszę o przyjęcie ...............................................................................ur. ....................................                

                                                           (imię i nazwisko ucznia)                   (data urodzenia)

 

w ................................................

                    (miejsce urodzenia)

 

 na zajęcia dodatkowe realizowane w ramach projektu    „Akademia Kompetencji i eksperymentów dla uczniów małych szkół w Gminie Pułtusk” .                                     

                                                       

1. Adres zamieszkania ucznia:

 

ulica		Nr domu	lokal	Miejscowość
kod pocztowy	poczta

 

 

2. PESEL ucznia:

 

3. Imiona i nazwiska rodziców/opiekunów:..........................................................................................

 

4. Adres zamieszkania rodziców/opiekunów, jeżeli jest inny niż ucznia:

ulica		Nr domu	lokal	Miejscowość
kod pocztowy	poczta

 

5. Telefon stacjonarny......................................... Tel. Komórkowy.......................................................
6. 6. Adres poczty elektronicznej (e-mail)....................................................................................................

 

7. Oświadczenie rodziców:

- Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka w projekcie „Akademia Kompetencji i eksperymentów dla uczniów małych szkół w Gminie Pułtusk” współfinansowanego przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego  w ramach  Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Mazowieckiego na lata 2014-2020                                                                                                                                                                                         

- Zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych w art.24 ust.1 ustawy z dn. 29.08.1997r. (tekst jednolity Dz.U. z 2016 r. poz 922 wyciąg uchylona ustawą z 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych, Dz.U. z 2018 r. poz. 1000 )wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka zawartych  w karcie zgłoszenia dla potrzeb  niezbędnych do realizacji w/w projektu przez beneficjenta. Wyrażam zgodę na wykorzystanie zawartych danych do monitorowania i ewaluacji Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Mazowieckiego 2014-2020. Zobowiązuję się do przekazania informacji na temat sytuacji mojego dziecka po opuszczeniu projektu w zakresie niezbędnym do monitorowania i ewaluacji Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Mazowieckiego 2014-2020 oraz niniejszego projektu.                                                                                                                            

– Wyrażam zgodę na wykorzystanie i rozpowszechnianie wizerunku mojego dziecka wyłącznie na potrzeby projektu  i jego promocji zgodnie z art. 81 ust.1 Ustawy z dnia 4 lutego 1994r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych (Dz.U. z 2018r., poz. 1191 z póź. zm.) oraz informuję, że z tego tytułu nie będę żądać wynagrodzenia finansowego.

- Zostałem poinformowany, że projekt współfinansowany jest ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

- Zostałem pouczony o odpowiedzialności karnej za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą.

 

 

                                                                                                                                         

.....................................                                                                     ...........................................                        

              (Data i miejsce)                                                            (czytelny podpis rodzica/opiekuna)                           
 

 

Imię i nazwisko ucznia
PESEL ucznia
Data urodzenia
Adres zamieszkania

 

 

                                          Deklaracja uczestnictwa ucznia w projekcie

 

Oświadczam, iż deklaruję udział mojej córki/mojego syna*

.............................................................................................. w projekcie „Akademia Kompetencji i eksperymentów dla uczniów małych szkół w Gminie Pułtusk” współfinansowanym przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego – Regionalny Program Operacyjny Województwa Mazowieckiego 2014-2020 , Poddziałanie 10.1.1.

Tym samym zobowiązuje się do systematycznego uczestnictwa dziecka w zajęciach realizowanych         

w ramach Projektu.

Oświadczam, iż:     

- dobrowolnie zgłaszam chęć uczestnictwa mojego dziecka w projekcie                                                                                                                                              

- zapoznał-em/-am się z Regulaminem Rekrutacji i Uczestnictwa w Projekcie            

i zobowiązuję się do stosowania postanowień tych dokumentów,                                                                                                                               

- syn/córka* spełnia warunki kwalifikowalności w projekcie, tj.  jest uczniem Zespołu Szkolno-Przedszkolnego w Przemiarowie.

Oświadczam, że moje dziecko będące uczestnikiem projektu jest (proszę zaznaczyć X przy właściwym polu):

1. Osobą należącą do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrantem, osobą obcego pochodzenia:

□ TAK                        □ NIE

2. Osobą bezdomną lub dotkniętą wykluczeniem z dostępu do mieszkań:

□ TAK                        □ NIE

3. Osobą z niepełnosprawnościami:

□ TAK                        □ NIE

Jeżeli zaznaczono odpowiedź „TAK” proszę odpowiedzieć na poniższe pytania:

- proszę podać rodzaj niepełnosprawności dziecka

…………………………………………………………………………………………..

- proszę wskazać potrzeby wynikające z posiadanej niepełnosprawności dziecka

…………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………..

- proszę wskazać bariery wynikające z niepełnosprawności , które mogą dziecku utrudnić udział w projekcie

…………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………..

4. Osobą w innej niekorzystnej sytuacji społecznej:

□ TAK                        □ NIE

 

                                                                                                                         

                                                                                                                                        

                                                                                                                                        

.....................................                                                            ...................................................                                                        

              (Data i miejsce)                                                          (czytelny podpis rodzica/opiekuna)                          

 

 

 

 

 

 

*Niewłaściwe skreślić

 

                                              

 

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU

W związku z przystąpieniem do projektu pn. „Akademia Kompetencji i eksperymentów dla uczniów małych szkół w Gminie Pułtusk” oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż:

1. Administratorem moich danych osobowych jest Marszałek Województwa Mazowieckiego mający swoją siedzibę przy ul. Jagiellońskiej 26, 03-719 Warszawa;
2. Podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz.U. z 2016 r. poz 922 wyciąg uchylona ustawą z 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych, Dz.U. z 2018 r. poz. 1000) – dane osobowe są niezbędne dla realizacji Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Mazowieckiego 2014-2020:

w odniesieniu do zbioru Regionalny Program Operacyjny Województwa Mazowieckiego na lata 2014-2020:

• rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) Nr 1303/2013 z dnia
  17 grudnia 2013 r. ustanawiające wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiające przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylające rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006;

 

• rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) Nr 1304/2013 z dnia
  17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylające rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006;
• ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014–2020 (Dz. U. z 2018 r., poz. 1431);

3. W odniesieniu do zbioru centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych:
   • rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) Nr 1303/2013 z dnia
     17 grudnia 2013 r. ustanawiające wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiające przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylające rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006;

 

• rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) Nr 1304/2013 z dnia
  17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylające rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006;
• ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014–2020 (Dz. U. z 2018 r., poz. 1431);
• rozporządzenia Wykonawczego Komisji (UE) Nr 1011/2014 z dnia
  22 września 2014 r. ustanawiające szczegółowe przepisy wykonawcze do rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 w odniesieniu do wzorów służących do przekazywania Komisji określonych informacji oraz szczegółowe przepisy dotyczące wymiany informacji między beneficjentami a instytucjami zarządzającymi, certyfikującymi, audytowymi i pośredniczącymi;

4. Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji projektu „Akademia Kompetencji i eksperymentów dla uczniów małych szkół w Gminie Pułtusk”, w szczególności potwierdzenia kwalifikowalności wydatków, udzielenia wsparcia, monitoringu, ewaluacji, kontroli, audytu i sprawozdawczości oraz działań informacyjno-promocyjnych w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Mazowieckiego 2014-2020 (RPO WM);
5. Moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Pośredniczącej - Mazowieckiej Jednostce Wdrażania Programów Unijnych ul. Jagiellońska 74, 03-301 Warszawa, beneficjentowi realizującemu projekt - Gmina Pułtusk, ul. Rynek 41, 06-100 Pułtusk oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu Zespół Szkolno-Przedszkolny w Przemiarowie, Przemiarowo 33, 06-100 Pułtusk  (nazwa i adres ww. podmiotów). Moje dane osobowe mogą zostać przekazane podmiotom realizującym badania ewaluacyjne na zlecenie Powierzającego, Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta.  Moje dane osobowe mogą zostać również powierzone specjalistycznym firmom, realizującym na zlecenie Powierzającego, Instytucji Pośredniczącej oraz beneficjenta kontrole i audyt w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Mazowieckiego na lata 2014-2020;
6. Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach projektu;
7. W ciągu 4 tygodni po zakończeniu udziału w projekcie udostępnię dane dot. mojego statusu na rynku pracy oraz informacje nt. udziału w kształceniu lub szkoleniu oraz uzyskania kwalifikacji lub nabycia kompetencji;
8. Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.

 

…..………………………………………	……………………………………………
MIEJSCOWOŚĆ I DATA	CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU*

 

 

* W przypadku deklaracji uczestnictwa osoby małoletniej oświadczenie powinno zostać podpisane przez jej prawnego opiekuna.

 Ankieta rekrutacyjna - wersja do wydruku